עזרה בתביעת ביטוח לאומי מחברת הביטוח – איך לעשות את זה עבור חולי אלצהיימר?

מחלת האלצהיימר היא אחת המחלות המורכבות ביותר להתמודדות איתם. זוהי מחלה כרונית ובלתי ניתנת לריפוי, במסגרתה חל ניוון איטי אך בלתי נמנע של מערכת העצבים המרכזית עד אשר תאי העצב במוח מתים. המחלה טומנת בחובה ירידה קוגניטיבית חדה, הפועלת ביכולת של האדם לבצע פעולות שנראות בסיסיות ולתפקד בצורה נאותה: ירידה בכושר ההתמצאות, פגיעה ביכולת החשיבה ובהסקת המסקנות, איבוד זיכרון ועוד. כאשר המחלה מתמקדת, הפעילות המוטורית של האדם – ובכלל זה ההליכה, האכילה ויכולת השליטה על הסוגרים – נפגעת.

על פניו, זה נראה טבעי שאדם המחזיק בביטוח בריאות או סיעוד פרטי יוכל לממש אותו במקרה של מחלת האלצהיימר, ובכך לקבל כספים וזכויות שעשויים להיות עבורו ועבור משפחתו חבל הצלה של ממש. בפועל, חברות הביטוח וגורמים אחרים בשדה המשחק עלולים להערים אינספור קשיים. אז איך עושים את זה נכון?

מהם האתגרים עימם חולי אלצהיימר מתמודדים?

למרבה הצער, לא חסרות סיבות המסבירות את הקושי של חולי אלצהיימר לממש את הזכויות שאמורות להגיע להם. ראשית, ואולי מעל הכול, זוהי אוכלוסייה שאינה הרבה רגישות ממנה. חולי האלצהיימר מתקשים להתנייד ולתנהל באופן עצמאי, ובשלב מסוים עלולים לאבד את היכולת לחשוב בצורה רציונלית. חברות הביטוח רואות זאת לעיתים בתור "טרף קל", כלומר, אוכלוסייה שאפשר לנסות ולנצל באמצעות אי מתן זכויות בסיסיות בהסכם הפוליסה. יש מקרים בהם בני המשפחה או הקרובים האחרים של חולי האלצהיימר יתנהלו בשמם בצורה מספקת מול חברות הביטוח, אולם לא תמיד זה קורה.

בעיה אחרת נובעת מהמאפיינים העיקריים של מחלת האלצהיימר, כפי שפירטנו קודם לכן. למרות הפגיעה העצומה באדם, ולמרות שהוא עלול להפוך בשלב מסוים לסיעודי במלוא מובן המילה עקב המחלה, יש חברות ביטוח אשר מנסות להתחמק מהתשלום בטענה "יצירתית": שהיכולת הפיזית של האדם, שהיא זו שנלקחת בחשבון בחלק מהפוליסות, אינה נפגעת (הפגיעה כאמור צפויה להתרחש ככל שהמחלה מתפתחת ונעשית חמורה יותר). מכיוון שהנזקים של מחלת האלצהיימר הם קוגניטיביים במהותם, עשויות החברות לטעון, אין כאן עילה להפעלת הביטוח. בפועל זהו ניסיון הטעיה, ברוב המקרים, מכיוון שביטוחים נוטים להתייחס ליכולת התפקוד של האדם: בין אם מקור הבעיה הוא במערכת העצבים, בקוגניציה או בכל גורם אחר.

כך ניתן לסייע לחולי אלצהיימר בהגשת תביעה בביטוח הלאומי

הקשיים שמערימות חברות הביטוח לא אומרים שיש להיכנע ולהשלים עם אי מימוש הביטוח וקבלת הזכויות – כספים הפיצויים הם גדולים והזכויות חשובות מכדי שאפשר יהיה לעשות זאת. ראו למשל: גמלת סיעוד לחולי אלצהיימר. הדבר החשוב הראשון הוא לאסוף את כל המסמכים וחוות הדעת הרלוונטיות, בדגש על מסמכים המתארים את היקף הפגיעה שהאדם חווה ואת ההשפעה שלה על חייו. נוירולוגים ורופאים גריאטריים שיספקו הערכה גיריאטרית הם חלק מהמומחים אליהם ניתן לפנות, כאשר מיותר לציין שהוועדה הרפואית הנערכת מטעם המוסד לביטוח לאומי משמעותית אף היא.

העצה החשובה אפילו יותר, במספר רב של מקרים, היא לא לצאת למערכה לבד. יש גורמים שונים שיוכלו לסייע לאדם המבוגר ולמשפחתו לכל אורך הדרך: החל מאיסוף המסמכים, דרך הגשת התביעה והתנהלות מול הגורמים המבטחים ועד לייצוג משפטי במחלוקות שעלולות להגיע לבתי המשפט השונים.

חברות למימוש זכויות רפואיות או עורכי דין הפועלים בשדה המשחק הם המומחים העיקריים אליהם ניתן ורצוי לפנות. בחלק גדול מהמקרים הם יוכלו להעניק ייעוץ ראשוני, שיאפשר להבין האם יש "בשר" לתיק. גם כאשר הסיוע כן כרוך בתשלום, אין ספק שהוא עשוי להתבטל בשישים אל מול האפשרות לקבל את מלוא הכספים והזכויות מחברות הביטוח ומגורמים נוספים בתחום.